● 提升用藥安全 ● 院內感染控制 ● 提升手術安全 ● 預防住院跌倒

● 鼓勵異常事件通報 ● 提升醫護人員間的溝通 ● 鼓勵病人及其家屬參與病人安全 ● 提升管路安全 ● 加強醫院火災預防與應變

目標一 提升用藥安全　TOP↑
執行策略
1.落實正確給藥程序
2.確立病人用藥過敏史，加強慢性病患者用藥安全、避免重複用藥
3.確實檢討用藥品項及進藥流程
4.有效管理高警訊藥物
一般原則
1.醫院應訂定用卻給藥作業程序及管理辦法，並確實執行。
2.落實正確給藥程序應符合衛生署公告之「優良藥品調劑作業規範」，包括處方確認、覆核、藥品調配、藥品包裝﹝如藥袋﹞標示資訊正確完整及給藥等。
3.醫院宜列出院內高警訊藥品，建立有效管理制度。
4.病人就醫時，應詢問病人之用藥過敏史，確實登錄與更新；醫師開處方時應注意病人之藥物過敏 紀錄。
5.醫院宜建立機制，對門診就醫之慢性病患注意其長期用藥情形，包括在同醫院不同科別或不同醫院之用藥，避免病人重複用藥或藥品交互作用。
6.醫院應建立機制檢討用藥品項，刪除不必要之藥品，進藥時應考慮與已有藥品品項間之適用性，避免藥品名稱、包裝混淆，減少可能發生之藥物錯誤機會。
參考作法
1.醫師處方應書寫正確清楚，避免縮寫、單位劑量等混淆。
2.藥師依處方調配藥品時，應先確認該藥品與病人診斷相符、藥品劑量用法正確：調配處方時應有覆核﹝double checking﹞機制，以確保藥品調劑的正確性。
3.門診給藥時應主動確認病人身分，提供適當藥品衛教諮詢。
4.醫院宜主動告知病人有關藥物諮詢或聯絡方式，當發現藥品錯誤時，即時項醫院反應。
5.住院病人給藥時，護理人員應再確認該藥品處方之正確性，例如當病人病情變化或處方改變時，能適時提出以便即時修正，並經「三讀五對」後方能給藥。
6.藥品包裝﹝如藥袋﹞標示應包括衛生署公告之十三項必須標示項目：病患姓名，性別，藥品商品名，藥品單位含量與數量，用法與用量，調劑地點﹝醫療機構或藥局﹞之名稱、地址、電話號碼、調劑者姓名，調劑﹝或交付﹞日期、警語。
7.藥劑部門之藥品應盡量以原瓶上架。
8.每年至少一次確認使用藥品中，外觀、包裝、標示或發音相似的藥品清單，並採取預防措施避免發生錯誤。
9.對於數量較少之針劑藥品宜以單獨有蓋之容器放置，並於明顯處標示藥品名稱及劑量，以協助 藥品辨識。
10.醫院藥劑部門宜建立院內之高警訊藥品清單或清冊，例如高濃度電解質注射液、或其他因輸注或服用錯誤可能導致危及病人生命等藥品，並依臨床需要檢討是否應以常被藥﹝或稱公藥﹞方式置於病房護理站。
11.若高警訊藥品需以常備藥方式至於病房，則其存放應與其他常被藥品區隔，其取用宜另訂管理辦法規範之。
12.醫院門診之電腦醫令系統宜建立自動偵測病人是否重複用藥或藥品交互作用之機制。
13.慢性疾病之病人就診時，應主動詢問病人在其他醫院/診所的用藥情形。
14.當病人轉單位或轉院時，應將完整之病人藥物治療明細正確的傳遞給下一位照護者。

目標二 落實醫療機構 感染控制　TOP↑
執行策略
1.落實醫療照護相關工作人員正確洗手
2.重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理
一般原則
1.落實醫療照護相關工作人員正確洗手的動作，可避免醫療機構內致病原的傳播和抗藥性菌株的產生，達到院內感染控制的目的。
2.對於住院病人發生院內感染事件導致不預期死亡或重大功能喪失者，應該視為警訊事件進行根本原因分析，除感染症本身的處理，更應藉由事件的原因分析，發掘環境因素與管理流程上可能缺失進行改善。
參考做法
1.定期針對員工舉辦感染控制相關教育訓練課程，提醒正確洗手的重要性與做法﹝可考慮鼓勵病人及 家屬參與提醒洗手機制﹞，並制定稽核措施。
2.宣導並落實正確洗手原則如下﹝可參考美國疾病管理局所制定之洗手指引﹞：
　① 當雙手有明顯的髒汙、受到蛋白質類物質的污染、或是沾到血液或體液時，應使用抗菌或不抗菌的肥皂加清水來清潔雙手。
　② 當雙手沒有明顯的髒汙，在執行以下的動作時，應使用以酒精為基底的乾洗手劑做常規的手部清潔，或使用抗菌皂加清水來清潔雙手，應當洗手時機如下：
　　 ▧ 直接接觸病人前之手部清潔。
　　 ▧ 執行中央靜脈導管﹝central intravascular catheter﹞置入術時，戴手套前之手部清潔。
　　 ▧ 執行導尿管、週邊靜脈導管等置入術或其它非外科步驟的侵入性處置時，執行前之手部清潔 。
　　 ▧ 接觸病人無損傷的皮膚後之手部清潔，如測量脈搏、血壓、或扶持病人。
　　 ▧ 接觸體液、分泌物、黏膜、損傷皮膚及傷口敷料後，手部並無明顯髒污時之手部清潔。
　　 ▧ 照護病人時、當從有污染之身體部位移動至無污染之身體部位時之手部清潔。
　　 ▧ 碰觸過放置在病人附近的物體﹝包括醫療設備﹞後之手部清潔。
　　 ▧ 脫下手套後之手部清潔。
　③ 餐前或便後，應使用抗菌皂或非抗菌皂加清水清潔雙手。
　④ 含消毒劑的擦拭巾活濕紙巾只能視為非抗菌皂加清水之外另一種手部清潔選擇。不可將含消毒劑或濕紙巾視為乾洗手或是抗菌皂加清水的替代品。
　⑤ 當接觸到炭疽桿菌﹝Bacillus anthracis﹞時，使用非抗菌皂加清水，或抗菌皂加清水都具有相同消毒效果。因為酒精、氯己啶﹝chlorhexidine﹞，碘類溶液﹝iodophors﹞和其他抗菌產品對孢子皆不具備太大的清潔消毒效果，所以建議使用清水來沖洗雙手即可將孢子沖洗掉。
3.定期檢視並修訂洗手流程。
4.定期檢視各類清潔設備並進行保養以及維護。
5.對於無法提供足夠洗手槽之地點，可考慮設置酒精性乾洗手劑代替，以提升洗手之便利性。
6.鼓勵主動通報院內感染案例，並對異常現象進行調查分析，因感染而導致不預期死亡或重大功能喪失者，宜進行通報與根本原因分析，以察覺可能之系統失誤原因，並加以改善。
7.對於院內感染案例應建立追蹤機制，以使隨時發掘造成感染的可能風險因素，以進行危害控制與改善。

目標三 提升手術正確性　TOP↑
執行策略
1.落實手術部位註記
2.落實執行手術室安全作業規範
一般原則
1.使用至少二種以上的資料辨識病人身分。
2.在適當檢查點和檢查時機使用書面查檢表﹝check list﹞。
3.手術醫師與病人﹝或家屬﹞應共同確認流程，並進行手術部位標記。
4.手術小組所有成員宜多進行主動性口頭溝通以完成確認作業。
5.確認人員應有書面紀錄並簽名以示負責。
參考做法
1.使用至少二種以上的資料辨識病人身分，有關病人辨識請參考目標四之做法。病人於手術前，執行手術醫師應親自與病人溝通，說明手術相關資訊，給予病人充分時間詢問該次手術之相關問題，經聲明同意後始簽具手術同意書。
2.手術術式及手術部位應紀錄於手術同意書上。
3.手術前宜由手術小組成員與病人﹝或家屬﹞共同確認手術部位並做註記。所做註記應以手術部位 消毒完成後仍能辨識為原則。手術部位註記符號的使用在院內應維持一致性，黏性貼紙不宜作為唯一的註記方式。非手術部位應避免任何劃記，以免造成混淆。
4.確認病人及手術部位的時間點建議分別為；於病人抵達手術室等候區時、進入手術室前及手術開始前。各時間點的負責確認人員應紀錄並簽名以示負責。
5.若病人在麻醉前意識仍然處於警覺的狀態下則由負責手術之醫師、手術室護理人員以及麻醉人員再次與病人確認手術部位。
6.有左右區別的手術、多器官、多部位手術﹝如肢體或指節﹞，或多節段手術﹝如脊椎﹞尤應重視手術部位註記。無法註記的部位﹝如口腔、牙齒﹞、人體的自然開口﹝如陰道、尿道、肛門﹞、內視鏡手術或不分左右的器官部位可註記在X光片或查檢表所附的圖形上。
7.手術開始前所有病歷、實驗室及影像檢查資料均應完備，亦需確認病歷、手術同意書、麻醉同意書之手術部位註記均相符。
8.宜重視主動性的口頭溝通，運用複誦的方式以確保口頭溝通的準確、有效及可靠性。在手術之前，所有參與手術之醫護同仁應有一小段作業靜止期﹝time-out﹞，在手術即將開始之前，由所有成員共同完成最後確認作業。
9.負責確認手術部位人員應紀錄並簽名，手術室流動護理人員應確認查核的流程已經確實完成，若發現查核的流程未完成或有任何異常現象，應立即暫停止手術，直到問題澄清為止。

目標四 預防住院跌倒　TOP↑
執行策略
1.落實執行有效跌倒防範措施
2.加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度
一般原則
1.醫院工作人員、病人、家屬及其照顧者皆能認知預防病人跌倒是大家應共同負起的責任。
2.預防病人跌倒首要嘹解容易造成跌倒的潛在因素，及早辨識易跌倒的高危險病人。
3.運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人。
4.醫院應向醫院工作人員、病人、家屬及其照顧者提供預防跌倒的宣導教育及安全的醫療環境。
5.醫療機構應建立病人跌倒事件的監測流程及有效通報系統。
參考做法
1.醫院成員皆應接受跌倒預防措施的教育，建立防範跌倒之共識。介紹內容包括認是病人跌到的特性，如好發族群、時間，最常跌倒的場所是從床邊到浴廁所經路徑，此外如廁的移位動機、使用鎮靜安眠劑、個性不喜請求他人協助等，此類病人應加強注意。
2.落實執行對病人、家屬及照顧者跌倒預防措施教育，並評估照顧者的協助能力。教育方式可利用多媒體播放或宣導單張等，教育內容則包括了解跌倒對病人的危險性、移位時應注意事項、叫人鈴的使用等。此外，為鼓勵病人求助，工作人員宜經常主動詢問病人，並釋放出樂意協助的熱誠態度。
3.病人入院後，應利用具信效度之跌倒評估工具以篩檢出易跌倒的高危險病人，並持續地評估，以利即時採取預防措施。
4.容易發生跌倒的高危險病人，可利用預防跌倒的標誌如貼紙，或是掛臂章等警示標誌提醒工作人員及照故者注意。
5.提供安全的環境，如叫人鈴、合適的床位高度、足夠的照明、無障礙空間、穩固的設備及支撐物、生活必需品置於病人容易取得之處、保持地板的平整與乾燥或是於浴廁加裝止滑地板等，均視為醫院工作人員的職責，並有專人監測與輔導改善。
6.病人若服用安眠、鎮定、止痛、降壓、利尿及精神科等藥物，則要對藥物產生頭暈反應之副作用加以說明清楚，並對病人進行評估。
7.若病人發生跌倒事件後，應優先將病人妥善處置，然後依相關規定時間內通報至意外事件監測單位，通報應包含跌倒事件發生之人、事、時、地、物、導致因素、傷害程度處置等，而後醫療成員應持續監測評估病人於發生跌倒事件後身體及心理影響。

目標五 鼓勵異常事件通報　TOP↑
執行策略
1.營造異常事件通報文化
2.落實院內病人安全通報標準作業程序，並對重大異常事件進行根本原因分析
3.鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及資訊交流之平台
4.鼓勵營造非懲罰性主動通報異常事件的機制
5.針對重大異常事件進行原因分析並採取改善措施
6.鼓勵建立異常檢查/檢驗值即時通報
一般原則
1.醫院宜對全院所有同仁加強病人安全觀念的宣導，並對不同單位層級給予不同內容的繼續教育，努力營造一個非懲罰性的環境來鼓勵員工對於所發生或發現的意外事件和幾近錯失事件主動進行通報。
2.建立符合院內的病人安全通報標準作業模式，對於重大異常事件或警訊事件宜成立專責小組進行根本原因分析，根據分析結果提出可行之建議進行改善，以避免類似事件再發生。
3.醫院應該訂定方法，定期量測並評估各項檢查/檢驗報告的時效性，對於重要之檢查/檢驗異常值宜採取策略，確保能及時知會主要之照顧者。
4.積極參與全國性病人安全通報，主動與其他醫療機構分享經驗，達到共同學習的目的。
參考做法
1.醫院應建立暢通的管道，鼓勵員工不僅對於已造成嚴重後果的意外事件主動通報，同時對於輕微傷害的意外事件甚至差一點就發生的幾近錯失事件亦能進行通報。
2.營造非懲罰性通報環境首要原則，要先屏棄意外事件發生後立即追究個人責任的做法，在未經根本原因分析或事故調查之前，不宜驟下推論認定某人的疏失或即刻追究責任歸屬，而是應該著重在檢討是否因流程上的缺失而導致事件發生，尋求改善機會並且避免同樣的事件重覆發生。
3.通報的表單宜力求簡易，內容應注重事實的描述，避免妄自假設或推斷，通報之事件要能適時反映至相關部門，通報分析的結果或改善成效宜回饋相關的單位與個人，所有通報事件所牽涉之可辨識資料，應力求保密不可任意洩漏。
4.醫院宜建立通報後的處理機制與流程，以達到有效管理、持續不斷改善的目標；通報僅是改善的開端，不宜陷於數量統計與數字的迷思。
5.醫院對重大之異常事件或是警訊事件宜進行根本原因分析，找出系統潛在失敗因素並進行改善。常見之警訊事件包括：手術部位錯誤、給錯藥物、嚴重後果之院內跌倒、輸血錯誤、院內自殺、治療延遲、因約束導致病人嚴重傷害、呼吸器相關之死亡或傷害、重大院內感染致死等。
6.根本原因分析成功的要素包括：事件真相的調查與還原、有效工作團隊的組成、足夠資訊與充分溝通、正確的流程分析與適當授權。
7.醫院宜根據分析結果提出改善的行動計劃，包括欲改善之流程或作業、負責執行的單位或人員、限期評核成果、以及評值或測量成效的指標，並持續改善。
8.醫院應定期檢視檢驗檢查/檢查報告的時效性是否適當，包括檢查/檢驗開立志報告完成的所需時間，以及報告出來至照護醫師獲知結果的時間差距，若不理想或出現不正常狀況宜尋求流程改善。
9.醫院應建立檢驗/檢查之重大異常數值標準，檢驗部門宜就重大異常值之檢驗結果即時通知主要臨床照護人員，以避免延遲處置或治療。
10.對於重大異常值宜指明特定通知對象，一旦主要照護醫師無法適時接受到通知時，應轉而通知後備對象，以確保資訊能正確，及時送達，避免處置延誤。
11.醫院可嘗試運用各項資訊科技，以求有效達成上述的建議作法，並可節省人力之需求，保障病人之安全。

目標六 提升醫護人員間的溝通　TOP↑
執行策略
1.落實單位內交班之標準作業程序
2.落實單位間交接病人之標準作業程序
3.落實單位間運送病人之標準作業程序
一般原則
1.醫院訂定醫療人員交班、交接及運送病人之標準作業程序時，應包括交接之必要內容及交接之流程，以確保病人安全。
2.醫院訂定醫療人員交班、交接及運送病人時之標準作業程序，應規定醫療人員交接病人時有提問與回答的機會，原照護醫療人員下班或不在時，應有代理人之機制。
3.醫院訂定醫療人員交班、交接及運送病人之標準作業程序，應包含向病人或家屬解釋目的、過程及應注意事項，並確認病人及家屬能了解與接受。
參考做法
1.醫療人員在單位內應依標準作業程序交班，交班前後務必親自檢視病人。
2.病人在不同科別﹝如內科轉外科﹞、不同部門﹝如病房轉手術室﹞間交接，醫院應制定醫師、護理人員及其他醫療人員交接病人之標準作業程序，並落實執行。
3.醫療人員在單位內交班或病人在不同單位間交接，其作業程序應包括交接內容、問與答的機會及檢視病人的機制，對於使用中的重要藥物、特殊管路與裝置，應特別交班，以確保安全。
4.對於病人在院內不同部門間之運送，醫院應建立作業安全之標準，明訂不同嚴重度病人之運送原則，包含決定病人可否送檢之人員層級、護送人員資格、運送途中之所需監測設備、重要藥物輸注幫浦、維生儀器設備﹝例如：呼吸器、氧氣筒氧氣存量‧‧‧等﹞與緊急狀況之應變計劃。
5.病人在院內送其他單位檢查或治療，護理人員依交接標準作業程序執行，做好病人辨識，準時送病人，確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查項目及治療，備妥正確資料、設備與藥物，檢測病人生命徵象及紀錄，再交由護送人員護送，必要時以電話交班，依病人的嚴重程度親自護送病人。
6.病人於受檢單位接受檢查完畢時，受檢單位之醫療技術人員應依運送標準作業程序執行，確實評估病人生命徵象變化，並確認運送途中之所需監測設備、重要藥物輸注幫浦、維生儀器設備﹝例如：呼吸器、氧氣筒氧氣存量‧‧‧等﹞之功能，再交由護送人員護送，必要時視檢查之侵入程度以電話交班，及依病人的嚴重程度親自護送病人返回原單位。

目標七 鼓勵病人及家屬參與病人安全　TOP↑
執行策略
1.擴大病人安全委員會參與層面
2.鼓勵與民眾代表進行溝通與對談，了解民眾端之思維
3.落實民眾申訴管道
一般原則
1.擴大非醫事人員參與醫院的病人安全委員會及組織。
2.建立醫院與民眾間公開的溝通管道與對等的互動模式。
3.醫院對於民眾建議及申訴事項應儘速誠懇回應。
參考做法
1.醫院病人安全委員會組成成員背景涵蓋醫療服務使用者，例如邀請病人及其家屬、社區民眾等為代表。
2.醫院舉辦之各項病人安全活動得邀請非醫事團體與民眾代表演講或參與討論會，使民眾能表達其需求與建議。亦可以徵稿或邀稿方式收受一般民眾來文﹝如就醫甘苦談或民眾對病人安全關心的議題﹞，於院內刊物或網站刊登。
3.鼓勵病人應主動和醫師及醫療團隊討論溝通，遇有疑問時應勇於發表意見，例如主動告訴醫療人員目前接受的治療項目及以前就醫診察的結果。醫事人員亦應誠實回覆及詳盡說明，並能主動告知病人之權利與責任，病人可以知道正確、完整的醫療資訊，包括自己的病情、診斷、病況發展、治療計劃及藥物諮詢。
4.讓民眾代表參與醫療機構各類同意書及衛生教育教材修正，藉以增進民眾對健康及醫療之認知，並提升自我健康照護能力。
5.醫療機構應主動提供一般民眾就醫安全相關資訊，例如以院內海報、網站及衛教單張等、提供用藥、檢查及手術等須注意事項。
6.醫療機構應擬訂病人申訴事件處理之標準作業流程，並追蹤後續改善情形及病人滿意度。
7.醫療機構得設有現場投訴處理窗口或設立病人及家屬意見箱，做即時處理或協助病人完成投訴流程，如由社工人員現場即時處理抱怨事件，或告訴民眾申訴程序。

目標八 提升管路安全　TOP↑
執行策略
1.落實病人管路安全，讓護理單位了解各類管路放置的正確性、固定方法、護理方式，確定管路固定技術正確，預防感染及合併症發生。
2.舉凡單位之鼻胃管、導尿管、靜脈留置針、中心靜脈導管、胸管、引流管、氣管內管、氣切造口等均適用之。
一般原則
1.舉凡確保單位管路放置正確性、減少管路滑脫、減少管路造成的感染、防止錯接等。
2.各項技術皆為確保管路放置正確性，減少管路滑脫，減少管路造成的感染，防止錯接。
目的
1.確認管路放置的正確性。
2.了解各類管路之固定方法。
3.了解各類管路護理方式。
4.使人員有統一管路固定方式。
5.確定管路固定技術正確，預防合併症發生。
政策
1.確保管路放置正確性
2.減少管路滑脫
3.減少管路造成的感染
4.防止錯接
5.管路傷口護理請依傷口換藥技術執行
6.各類管路護理請見各項管路技術
設備
1.鼻胃管:紙膠、七彩貼紙、濕紙巾或毛巾（可清潔皮膚之柔軟布料）、標示貼紙
2.導尿管:紙膠、七彩貼紙、標示貼紙
3.靜脈留置針:OP Site、紙膠、七彩貼紙、標示貼紙
4.中心靜脈導管:OP Site、紙膠、七彩貼紙、標示貼紙
5.胸管:紗布、紙膠、布膠、標示貼紙
6.Hemo Vac:紗布、紙膠、標示貼紙
7.氣管內管:白扁帶或緞膠、布膠
8.氣切造口:白扁帶或氣切固定帶
步驟與要點說明
1.確認鼻胃管位置：用空針筒反抽，看胃內容物是否能被抽出，同時在胃部用聽診器聽診，而後打入少量空氣，如能聽到氣泡音，即表示位置正確。
2.一手固定鼻胃管，另一手將原來的固定膠膠輕輕去除，並檢查固定刻度。
3.一手固定鼻胃管，另一手使用濕紙巾或毛巾輕擦拭皮膚，若毛巾太濕須拭乾。
4.將鼻胃管固定向右旋轉90度（1/4圈），以防鼻胃管黏附在胃壁上及胃黏膜長期受鼻胃管頂端出管口噴出之食物所壓傷。
5.取一條紙膠，將一段固定於鼻胃管，另一端固定於鼻部。
6.取另一條紙膠橫向貼在固定於鼻部之紙膠，以防滑脫。

目標九 加強醫院火災預防與應變　TOP↑
前言
醫院乃提供病患就醫出入來往頻繁處所，院內充斥著各式醫療器 材與藥品，一旦發生火災、水災、爆炸相關傳染性疾病或人為意外災害必將造成醫院重大損失及傷亡。為確保病人就醫及工作人員工作環境安全，能事先建立災害事故預防及規劃緊急災害應變機制，作為災害事故依據，以期事故發生後，能將人員傷亡及醫院產物損失降至最低。
目的
為保護病患及其家屬於醫院之醫療安全，故事先做好災害預防、防護及規劃緊急應變措施，建立一套足以作為緊急事故之依據。 加強防災教育與宣導，實施編組與訓練及緊急應變演練，提高醫院整體防災意識及應變能力
一般注意事項
1.不在出入口、樓梯間及避難通道堆積物品，並瞭解滅火器及室內消防栓等消防安全設備之位置及使用方式。
2.安全門周遭，應確保通暢，無妨礙安全間關閉之情形出現。
3.經常整理用火用電設備之附近環境，不放置易燃物品。
4.休憩場所及辦公室等處所，最後離開人員，應確實處理火源。
5.規範員工及患者醫院內全面禁煙。
6.走廊、樓梯間、茶水間及盥洗室等易成為防火死角之地點，不放置可燃物。
7.使用危險物品時，應獲得防火管理人之許可。
8.如場所發生火災（或異常現象）時，應通報防火管理人及一一九，並採取適當之應變行動。
9.進行建築物內外之整頓清理時，圾垃、紙箱等易燃物品，在規定時間以外，決不放置在戶外。
10.電氣及瓦斯等用火用電設備（施）關閉開關後，應確保各個房間之安全後上鎖。
11.防火責任者，應確實管理並負責區域之用火用電安全。
12.各班之負責人員，應紀錄實際到課人數，並記載於辦公室之公告欄。
13.其它易發生火災之情形，參考如下：
14.稀釋劑、塗料等容易造成危險的物品，應禁止攜入。
15.避難通道不得放置突出之平台、吊架等妨礙通行之物品及設備。
16.使用明火或攜入危險物品時，應獲得防火管理人之許可。
17.禁煙場所發現有人吸煙，應立即制止。
18.場所內如有復健訓練等伴隨用火用電設備使用之情形，員工應加強此場所之巡視， 並於使用結束後加強用火用電設備之檢查。
19.如有異常狀況應立即告知防火管理人。